DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1. Mục đích của chế độ ăn

 * Đưa mức glucose máu trở về giới hạn bình thường hoặc cố gắng ở mức

an toàn để ngăn ngừa và giảm nguy cơ biến chứng.

Khuyến nghị đường máu cho người lớn mắc bệnh ĐTĐ ( không mang thai ) như sau (theo ADA 2015)

• HbA1c: <7,0%
• Đường máu mao mạch trước ăn : 4,4 -7,2 mmol/l (80-130mg/dl)
• Đường máu mao mạch sau ăn 1-2h : <10,0mmol/l (<180mg/dl)(thời gian tính đường máu sau ăn kể từ khi bắt đầu bữa ăn .

* Đưa nồng độ lipid và lipoprotein ở giới hạn bình thường.

* Phòng hoặc kéo dài thời gian xuất hiện biến chứng của đái tháo đường như các biến chứng vi mạch( cơ quan tổn thương : mắt, thận, hệ tim mạch ).

* Duy trì, đạt cân nặng và vòng eo bình thường.

2. Nguyên tắc chế độ ăn đái tháo đường

2.1. Bảo đảm cung cấp dinh dưỡng cân bằng về cả số lượng và chất lượng

* Năng lượng :

Người lớn : 30kcal/kg thể trọng lý tưởng/ ngày

Khi có thừa cân : hạn chế năng lượng (mục đích cần đạt là giảm 5- 10% cân nặng ) nhu cầu 25kcal/kg thể trọng lý tưởng/ ngày và cần giảm năng lượng từ từ.

Đái tháo đường kết hợp viêm cầu thận, giai đoạn phục hồi nhu cầu : 30-35kcal/kg cân nặng (P) chuẩn/ ngày.

Đái tháo đường kết hợp suy tim độ 3-4 nhu cầu : 25-30kcal/ kg P chuẩn/ ngày.

* Glucid : 50-60% tổng năng lượng

- Đái tháo đường kết hợp viêm cầu thận có ure máu cao hay suy thận, suy tim, gout ... cần chế độ ăn giảm đạm, nhu cầu glucid có thể lên đến 65% tổng năng lượng, trường hợp này cần tuyệt đối tránh các thực phẩm có chỉ số đường huyết cao, cố gắng sử dụng các thực phẩm có chỉ số đường huyết thấp.

- Đạt được sự cân bằng giữa thuốc, glucid ăn vào, các hoạt động thể lực, stress ( nếu có thể thì theo dõi định kỳ bằng máy và tự theo dõi ).

- Phân phối đều glucid trong ngày.

*. Lipid : 15-25% tổng năng lượng

- Acid béo bão hòa : Tối đa 10% năng lượng ( gồm cả chất béo đồng phân trans).

- Acid béo không bão hòa nhiều nối đôi : tối đa 10% năng lượng.

- Hạn chế sử dụng các sản phẩm nhiều cholesterol, nhất là trong đái tháo đường có hội chứng thận hư, béo phì, cao huyết áp, rối loạn mỡ máu hay các bệnh tim mạch khác.

* Protid : Nhu cầu 15-25% tổng năng lượng

Đái tháo đường kết hợp viêm cầu thận thể cao huyết áp hoặc suy thận giai đoạn 1-2. Nhu cầu protid là 0,8g/kg P chuẩn.

Đái tháo đường kết hợp suy thận mạn giai đoạn 3-4 hoặc viêm cầu thận đang có ure máu cao nhu cầu protid là 0,6 g/kg P chuẩn. Tỷ lệ protid động vật/ Tổng số >60%.

Đái tháo đường kết hợp Gout ; viêm cầu thận, giai đoạn phục hồi ; suy tim độ 3-4 nhu cầu protid ở mức : 0,8-1,0g/kg p chuẩn.

Cần lưu ý, đối với tất cả các trường hợp giảm Protid có nhu cầu  protid từ 0,8g/kg P trở xuống cần tỷ lệ protid động vật/ tổng số >60%

Đái tháo đường kết hợp goute cần lựa chọn thực phẩm ít nhân Purin kiềm.

+ Chất xơ đạt 20-25g, trong đó có đủ lượng chất xơ hòa tan.

+ Vitamin và khoáng chất: đầy đủ theo nhu cầu bình thường.

Giảm Natri< 2000mg/ ngày trong đái tháo đường kết hợp viêm cầu thận; suy thận mạn độ, suy tim. Tùy từng giai đoạn bệnh hay triệu chứng lâm sàng của suy thận hay suy tim có mức giảm natri khác nhau.

Giảm kali: < 1000 mg/ ngày trong suy thận hay viêm cầu thận có ure máu cao

Tăng cường kali trong đái tháo đường kết hợp suy tim hay cao huyết áp.

+ Nước : Nhu cầu trung bình là 40ml/ kg P/ ngày.

Nhu cầu tăng ở bệnh nhân có mất dịch bất thường như ra  mồ hôi nhiều, nôn, tiêu chảy..., những trường hợp này cần cộng thêm lượng dịch đã mất vào nhu cầu. Đái tháo đường kết hợp Goute cần cung cấp 1,5l nước mỗi ngày và nên sử dụng ít khoáng.

          Một số trường hợp ở những bệnh nhân suy thận, suy tim, viêm cầu thận có ure máu cao có chỉ định hạn chế nước, lượng nước đưa vào cơ thể cần đạt cân bằng lượng nước vào ra theo công thức sau : Vnước = V nước tiểu + V dịch mất bất thường ( sốt, nôn, ỉa chảy ...)+ 300 đến 500ml (tùy mùa).

2.2 Giữ đường huyết trong khoảng an toàn cho phép

Không làm tăng đường máu nhiều sau ăn. Không làm hạ đường máu lúc xa bữa ăn.

- Người bệnh đái tháo đường nên ăn điều độ, đúng giờ không để đói quá, không để no quá.

- Nên chia nhỏ bữa ăn từ 4-6 bữa, nên ăn bữa phụ tối để tránh hạ đường huyết ban đêm.

Phân bố năng lượng trong ngày cho các bữa ăn nên theo tỉ lệ  sau :

- Không nên thay đổi quá nhanh và nhiều cơ cấu cũng như là khối lượng của các bữa ăn. Thực phẩm chứa glucid cần được phân bố trong các bữa ăn theo đúng nhu cầu so với năng lượng của bữa ăn.

- Cần lưu ý đến chỉ số đường huyết của thực phẩm: Lựa chọn thực phẩm có chỉ số đường huyết thấp. Không ăn thực phẩm có chỉ số đường huyết cao đơn độc mà cần phối hợp với thực phẩm có chỉ số đường huyết thấp hoặc rất thấp. Lượng glucid của khẩu phần cần cân đối trong các bữa ăn theo tỉ lệ các thành phần dinh dưỡng khác .

Phân loại chỉ số đường huyết của một số loại thực phẩm theo quốc tế.

Bảng 1. Các thực phẩm có chỉ số đường huyết cao(CSĐH 70)

Bảng 2. Các thực phẩm có chỉ số đường huyết trung bình (CSĐH từ 56- 69)

Bảng 3. Các thực phẩm có chỉ số đường huyết thấp (CSĐH từ 40- 55)

Bảng 4. Các thực phẩm có chỉ số đường huyết rất thấp  (CSĐH < 40)

2.3.Lựa chọn thực phẩm

2.3.1. Chất đường, bột

Gạo ( gạo tẻ, gạo nếp, gạo nứt...) ngày ăn khoảng 200-300g tương đương với 4 lưng bát cơm. Khoai, củ từ(khoai lang, khoai sọ, sắn...)ngày ăn khoảng 200 – 400 gam. Hạn chế ăn khoai tây, miến dong, bánh mỳ vì các loại này dễ làm tăng đường huyết (1 ngày mỗi loại chỉ nên ăn 1 lần, tối đa là 2 lần từ 100 – 150g). Bánh ngọt ( không nên ăn quá 30g/ ngày). Hạn chế sử dụng đường, kẹo, mật ong trừ khi bị hạ đường huyết

2.3.2. Chất béo

Khẩu phần chất béo toàn phần cao có liên quan tới hàm lượng insulin lúc đói cao hơn và chỉ số nhạy cảm insulin thấp hơn. Khẩu phần chất béo no < 7% tổng số năng lượng. Tăng cường ăn dầu thực vật vì dầu chứa nhiều axit béo không no cần thiết, một ngày ăn khoảng10-20g( dầu đậu nành, vừng, dầu oliu). Hạn chế dùng mỡ, bơ,óc, lòng, phủ tang, đồ hộp.

2.3.3. Chất đạm

Các loại thịt, cá (100-150g/ ngày ). Với trường hợp thừa cân, béo phì cần chọn thịt nạc, không ăn thịt có mỡ. Thịt gà thì cần bỏ da. Tăng cường ăn các loại đạm thực vật từ các loại đậu như đậu phụ (150-200g/ ngày), sữa đậu nành không đường (200-400ml/ ngày)

2.3.4. Chất xơ

Khẩu phần ăn được chế biến kỹ, cạn kiệt chất xơ để thúc đẩy sự phát triển của đái tháo đường. Khẩu phần khuyến nghị 20g/ ngày. Chất xơ có tác dụng giảm nguy cơ tăng đường huyết sau ăn, giảm cholesterol và chống táo bón. Để cung cấp chất xơ người bệnh cần ăn rau, quả  chín và các thực phẩm giữ nguyên tính chất tự nhiên như gạo giã dối, ăn quả cả vỏ (nếu có thể được). Để sử dụng có hiệu quả chất xơkhi chế biến thức ăn không nên xay sát quá kĩ, quá nhuyễn. Hạn chế sử dụng các thực phẩm tinh chế. Ăn nhiều món rau trộn sa lát, luộc và phối hợp với thực phẩm ngũ cốc.

2.3.5.Vitamin và chất khoáng

Để cung cấp đủ vitamin, chất khoáng và chất xơ, người ĐTĐ cần ăn tăng cường ăn  rau quả với số lượng 300-500g rau các loại/ ngày và 200-500g quả các loại/ ngày chia nhiều lần. Không nên ăn quả sấy khô.

2.3.6. Nước: uống đủ nước ít nhất 1l/ngày.

2.3.7. Các yếu tố khác

- Rượu : Rượu có nguy cơ làm hạ đường máu. Người nghiện rượu có nguy cơ xơ gan. Người bệnh đái tháo đường vẫn uống được một số rượu nhẹ như rượu vang, nhưng uống số lượng ít

- Bia : không nên uống nhiều, 1 ngày nên uống <500ml và chia làm 3-4 lần. Các loại nước ngọt, nước giải khát có ga: chỉ sử dụng các loại nước không đường.

- Đái tháo đường kết hợp Goute không dùng các thực phẩm và đồ uống có khả năng gây đợt goute cấp: rượu, bia, cà phê, chè.

- Đái tháo đường kết hợp suy tim cần lựa chọn thực phẩm hạn chế các chất kích thích như cà phê, rượu, bia, cà phê... và các thực phẩm có ga. Nên sử dụng các thực phẩm giàu kali, thức ăn mềm, dễ tiêu hóa, ít xơ sợi.

- Các chất tạo ngọt không nên khuyên người bệnh sử dụng.

- Nên nhấn mạnh đái tháo đường tuýp 2 kết hợp nghiện thuốc lá là những yếu tố nguy cơ chính dẫn tới biến chứng tim mạch.

2.4. Điều trị

2.4.1. Dinh dưỡng đường tiêu hóa

Dinh dưỡng đường tiêu hóa là con đường ưu tiên lựa chọn cho các bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường. Có nhiều dạng chế biến phù hợp cho bệnh nhân như súp nghiền, súp miếng, cháo, phở, hoặc cơm. Lựa chọn chế độ ăn điều trị theo các kí hiệu : DD..., nếu có các bệnh kèm theo cần cân nhắc mức độ ảnh hưởng chế độ ăn của các bệnh  đó đến người bệnh để lựa chọn chế độ ăn nghiêng về bệnh đái tháo đường hay các bệnh khác cho phù hợp.

Với bệnh nhân không ăn được đường miệng, nhưng còn chỉ điịnh nuôi ăn đường tiêu hóa thì cần bơm qua sone hay nhỏ giọt dạ dày. Cần lựa chọn kí hiệu chế độ ăn qua sone phù hợp.

2.4.2.Dinh dưỡng đường tĩnh mạch.

Chỉ định cho những bệnh nhân không còn khả năng nuôi qua đường tiêu háo hoặc bệnh nhân suy kiệt, kém hấp thu hay vì lí do nào đó mà dinh dưỡng qua đường tiêu hóa không đáp ứng được nhu cầu cần thiết.

Cần lưu ý bổ sung Insulin khi truyền đường và theo dõi sát đường huyết.

-Năng lượn : 25-30Kcal/KgP/24h

-Axit amin (moriamin, alverin...): 1-1,5g/1kg cân nặng/24h.Nếu bệnh nhân có suy thận hoặc suy gan thì sử dụng đạm cho bệnh nhân thận hoặc gan : 0,5-1,0g/kg.

- Lipit: 1-1,5g/kg/24h( lipofuldin 20%...)

- Glucose : 3-4 g/kg/24h.